Programare

Completaţi formularul de mai jos şi vă sunăm noi pentru a stabili o programare.
Vă vom contacta la numărul dorit şi la ora menţionată de dumneavoastră.
Toate informaţiile sunt confidenţiale.
 
Cod numeric personal:
Nume şi prenume:
Adresa,
codul poştal şi localitatea:
Telefon:
Mă puteţi contacta la ora:
Numele medicului trimiţător:
(Spitalul/cabinetul medical
şi numele medicului):
Ce examinare doriţi?
Ce examinare doriţi?
(ex: CT, Mamografie,
Radiografie convenţională, IRM,
Ecografie, Osteodensitometrie)
   
Trebuie să aduceţi trimiterea de la medicul de referinţă atunci cand veniţi la consultaţie.
 




   
Sunt date sau ore
când nu puteţi fi programat?
 Menţionaţi-le alături:
   
NB! Toate câmpurile trebuie completate